從基督敎生命倫理看「安樂死」

推介人：郭鴻標博士

作者：廖賽娥

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1. 目的

本文目的是透過討論不同地區和背景對「安樂死」的看法，從其中的討論，分析不同背景人士所持的不同立場，討論他們所持的倫理爭論重點，然後以神學立場和理據作出回應。

2. 一般「安樂死」的論述重點

2.1荷蘭的情況

自從荷蘭國會在2000年11月28日通過「安樂死」以及醫師助死法案，荷蘭便成為全球第一個准許「安樂死」的國家。[1]其準則包括1. 病人落在没有間斷、2.不能忍受、3. 無法醫治的痛苦中(包括肉體和精神的痛苦)。「安樂死」的定義與「醫師助死法案」相比就簡單得多，前者的定義為：根據病人的要求，蓄意地結束其生命；後者的定義為：1.協助自殺、2. 蓄意地結束病人生命，没有其明確的要求、3. 安樂死，没有病人的明確要求、4.非直接安樂死，例如由服用大量止痛劑引發、5. 被動安樂死，由放棄或停止使用維生器材所致。[2]

2.2中國的情況

因客觀環境的改變，近年社會對安樂死普遍採取開放的態度，甚至絕少在公開場合談論安樂死這課題的中國，在醫學文章中，提到有調查發現，接受安樂死的受訪者贊成立例通過安樂死有上升的趨勢，在1990年的意見調查發現，有95%的醫護人員接受「安樂死」。[3] 中國於1996年舉行的第八屆「人大」第四次會議，就為「安樂死」定下四項原則：1.中國人民有生和死的決策權、2.生活質素，只要證明病人處於不可逆轉、末期病患、和不能忍受的境況、3.醫藥資源是公共資源，不能只集中在個人的身上、4.理性分配有限的醫療資源。

從以上討論「安樂死」的四項原則中，看到中國的重點著重個人和公共利益，這與荷蘭著重醫學倫理、法律、和病人意願的情況有所不同，相信是由於中國醫療資源不足，公共利益便成為首要考慮的因素。在現況裡，中國有很多農民因付不起昂貴的醫療費，向醫生提出終止提供其患病親人的治療，讓他們在鄉間自然地去世，這種一般被稱為「被動安樂死」的做法，一直廣泛地被使用，這點反映出病人的家人可以替病人提出「安樂死」的要求，這與荷蘭要根據病人的指示的硬性要求有所不同。作者Margaret為中國所定下的原則作出回應，她認為有誰能決定一個人的價值比其他人低或高？家人的決定是否可以代表病人的意願？病人的權利是否被扼殺？這都是藉得商榷的地方。

2.2.1神學回應

作者Margaret比較完「安樂死」在荷蘭和中國的情況後認為，若要參照荷蘭那狹窄「安樂死」的觀念，醫學發展只能將人類推向同一個方向，因為它不能提供國際性的討論和比較，更防礙發展一套客觀、具體而又可執行的法例，當要探討「安樂死」其可行性時，其它國家只能按本身的政治和文化背景作出判斷。[4]因此安樂死對於許多國家來說，仍是一個法律上的難題，在立法的過程中，逐漸將「安樂死」轉移到「人應有尊嚴地死去的權利」，討論的仍是人是否有權利去決定自己的死亡。

筆者嘗試以基督敎神學立場回應Margaret的見解。基督敎倫理主要是回應兩方面的需要，1. 由於人類受制於罪和死亡，不致淡化他們存在時，所面對的不同境況；2. 解釋所有信仰衍生的倫理結果，包括恢復人的責任。但可惜的是人類因為失去對神的認識，迷失於自己的幻覺和假裝的裡面，人性不但敗壞，而人性擁有的優越和高尚，尤其是她的光彩更受到虧損，[5] 以致人只能接受那些没有對或錯的倫理判斷，使人錯過了上帝給人類護祐的應許，而這應許是具有超越苦難和死亡能力的保證；正如對人性有深刻分析的賴賀・尼布爾，認為人活在自由與局限中有自我超越的能力，但人的自我中心令人陷在自我矛盾的罪裡面。[6]因此倫理和護祐是互存的，當人面道德倫理的課題時，若撇開護祐向度，人不僅失去對善的認知能力，而人生只能活在當下而變得短視，尤其當人以為自己有操控善和惡的能力時，就會以所持的理據作為道德行為的標準；這是相當危險的，因為罪不但使倫理標準被埋沒，更使人變得自高自大。因為受了罪的奴役，人的意志只能在這狹小的範圍應用，並没能力邁向美善。[7]

所以基督敎倫理可以被理解為人如何回應這應許，若我們相信神的創造，便會相信祂必定照顧一切的受造物，保養顧惜祂所創造的一切，包括最細小的麻雀。宇宙的產生不是隨意的結果，而是意願和智慧的表述，而自然界更有她積極的根基，就是由荒謬而又不合理的苦難和死亡而產生的神聖護祐。[8]靠著神的護祐，人有超越苦難甚至至死亡的能力，故此當面對生死決擇的時候，人若有這份超越的眼光，就不用面對那些没有對或錯的倫理判斷，更不用忍受它對而悲愴、錯而可諒解的結果；[9]所以人性的虧損需要被醫治外，更要納入倫理範籌的秩序裡。

2.3 香港的情況

自1950年代起，世界各地開始討論關於「安樂死」的課題，這些討論反映出社會對「安樂死」普遍採取接受的態度有所增加，所持的準則包括，1. 末期病患者、2.精神狀態正常、3.受到極大的痛楚。[10] 其定義為：[11]

自願 (病人在清醒狀態) 非自願 (病人在昏迷狀態)

主動安樂死 病人主動地要求醫生結束其生命 醫生没有得到病人同意結束其生命

被動安樂死 病人、家人或醫生放棄藉維生器材延 病人的家人或醫生放棄藉維生器材延續根本

續根本沒有治療機會的疾病 沒有治療機會的疾病

在高度城市化和物質化的香港，同樣受著這種文化的衝擊，當市民考慮「安樂死」課題時，傾向訴諸於效率和實際的因素多於道德倫理的考量，他們覺得末期病患者不能夠貢獻社會，所以病人的離世對社會不是一種損失。

有調查發現，醫生相對於市民，大多數對「主動安樂死」採取不贊成的態度，相信醫生對治療的選擇有更多的認識，在決定和執行的過程中受到內在已被同化的道德觀念所影響，故他們在這方面有較慎重的考慮。而一般支持「安樂死」的理據是：容許病人透過他自己的選擇、有尊嚴地離世、尊重個人決定、減少垂死病人所受的苦和痛楚。而反對安樂死的人則認為：醫生的職責是治療病人，不是殺人、被視為提供自殺的途徑、貶低生命的價值、可能被人利用作為剷除社會上視為無價值的生命的手段。最後一項反對的理由是基於宗敎立場：惟有神才能賦予和收回生命。

「主動安樂死」在香港是不合法的，但二○○二年香港醫管局為那些向末期病患者提供延續生命治療的醫護人員發出指引，使不提供或抽起延續生命的治療成為可行，自此，這項被視為另類「被動安樂死」的指引一直被醫護界所採用。[12] 文章作者認為若香港政府通過「安樂死」法案，要小心防範「安樂死」被濫用。香港政府應向大眾提供生命敎育，向末期病人提供足夠的醫療性治療，應該有冷靜期，甚至要評估病人的心理狀態。要處理病人提出安樂死的要求時，其實有很多人參與其中，所以是一個很複雜的過程，每一方都有不同的期望和想法，或許當中會有衝突的地方，因為不能兼顧所有人的意願，所以要在病人和家人中取得可行的決定。雖然如此，有調查發現，公眾人士和醫護界普遍認為「安樂死」是没有違背律法的。

2.3.1神學回應

作者Alice Chong等人在描述香港市民和醫護界對「安樂死」所持的態度後，認為若果從實踐理性一般的運用得到了義務的概念，並不能由此推論成為一個經驗的概念。因此除了在醫療、律法的層面外，有需要在生命倫理方面加強市民的敎育，讓香港人知道生命無價。[13] 誠然，生物醫學技術進步使人們的價值觀起了變化，使人更重視成本效益。在醫療機構中，就算不是著眼營利收益，亦必然看重低費用高效益，這樣更容易忽視人的價值。[14]

若從基督敎神學立場回應，人不是缺乏尊嚴，而是缺乏對神護祐的信心，而這信心是上帝恩典的果子，能給人真正的價值，[15] 諷刺的是，相對於神的護祐，人往往要面對生命所帶來的試驗，但為甚麼我們仍要對神的護祐有信心？是基於對神公義的保證，但祂怎樣行使祂的公義，這是人所不能知曉的，是一個奧秘；但對神公義和護祐的信心，絕對不是帶出那些無理據的宿命論，乃是一個關於倫理責任的有力宣佈：「神在我們生命中設立限制的同時，是帶著祂看顧的應許；因祂會提供工具和幫助來使之成就。」這工具是神藉著祂的智慧在實況中透過那些能給予援手的人，例如透過醫護人員、心理輔導員來展示祂的慈愛和幫助。[16]

基督教社會倫理展示人的可能性、揭開人的有限性、讓人在限制中看見希望。[17]因此，筆者認為香港人若果能夠反思在醫療系統設立的真正目的，他們就不會將人性的真實從現實抽離，無須偽裝地以「有尊嚴地離世、尊重個人決定」等的言詞，作為逃避痛苦或責任的藉口，而是可以表裡一致地，誠實面對人生種種的處境。正如彼得前書強調信徒受洗後要有表裏一致的生活，以及從終末角度來瞭解倫理的責任，從而能忍耐苦難。[18]

2.4天主敎醫療事工

在Iltis的文章中，提到羅馬天主教廷對「安樂死」堅決反對的態度，甚至曾公開抨擊荷蘭的「安樂死」法案。早在1980年一個關於安樂死的聲明中，他們強烈指責「安樂死」的做法—無論是主動或被動，都是抵觸神聖律例、侵犯人類尊嚴、不人道、以及違反生命的罪行。[19] 因此羅馬天主敎在醫療事工上，正面對著這些由社會多元化衍生出來對信仰的衝擊。而在Iltis的文章中，則以神學立場回應這些衝擊，以下是她對這些衝擊的回應。

2.4.1 神學回應

2.4.2「安樂死是需要或可容許的」

在目前全球第一個准許「安樂死」的國家荷蘭，[20] 那些在天主敎醫療機構工作的醫護人員，對「安樂死」則採取較温和的態度，例如Gastmans等人在「安樂死」的立場，提供了一個錯誤的分析，就是：「在非常特別的情況下，是需要或可容許的」。[21]而Iltis則認為有必要將「安樂死」和「終結生命的行為」分開，因為後者在羅馬天主敎的傳統下，有時是被容許的，這是有別於Gastmans誤把這個羅馬天主敎立場上的靈活性與「安樂死」混為一談；因為Gastmans等人清楚知道羅馬天主敎會的訓條(Magesterium)明確表示反對「安樂死」，但Gastmans等人則強說臨牀應用是實際的個案，而當中的特別情況，更可以擔當一個十分重要的角式，而價值觀與原則差不多是不會考慮實況，因此，訓條的宣告很多時都不會是常規性要遵守的，所以基督敎機構要十分小心地去聆聽這些宣告，在面對真實個案時，更要仔細查究。[22]

Iltis認為Gastmans等人的論點是與訓條的敎導相違背，亦表達了對羅馬天主敎傳統核心道德常規的非標準意見，[23] 她進一步認為敎會對訓條的立場，是蓋括和明確的敎導權威，在信仰上的認受性是必須的，而「安樂死」在訓條中多次客觀地被定為是錯誤的。在天主敎會的敎義(Declaration on EuthIltissia, the Congregation for the Doctrine of the Faith(1980))更反對「安樂死」普及化和容許的。[24]

2.4.3「約條是容許例外」

Gastmans將這些約條定位為一般的價值和原則﹐所以認為在現況中可以有例外的。Iltis則透過Veritatis Splendor來回應Gastmans等人的觀點：

約條的確認解釋是没有例外的，道德常規也不容違反。在人類的本實上，有些事情是不可向神祈求的，因這些事情與人內在的良善有所違背，而人是神按著祂自己的形像所造的。敎會稱這些為本質的惡，所以應與行為的目的、背後的意念，和環境因素分開。

因此Iltis認為在這些没有例外的道德常規裡，是禁止行使「安樂死」的，因它違背了「不可殺人」這個基本禁令。[25]

2.4.4「安樂死是必需的」

Gastmans等人，更進一步讚賞比利時天主敎醫院採取比法例更高的做法，就是要求先對病人實施治療性的醫治，才可考慮「安樂死」，因此，在天主敎醫院內進行的「安樂死」收窄到「必需」的情況下，而「安樂死」可能是兩害取其輕的做法。Iltis反駁這個說法有兩個明顯的誤解或問題：1. Gastmans等人是將兩類不同的「惡」作出比較，就是道德之惡的「安樂死」與非道德之惡的痛楚和受苦；Gastmans等人更認為前者的惡較後者的惡為輕。但Iltis反駁直接及刻意取去一個無辜人的生命，所包含內在的惡是永遠比任何非道德的惡為大。2. Gastmans等人對天主敎禁止「安樂死」的誤解或不以此為絕對，可能源於對道德的三重基礎有誤解，以及不清楚一個經辦人的意向和個案的背景和該行為兩者之間的道德關係。[26]

根據羅馬天主敎的傳統，道德有以下三個基礎(Three fonts morality)：1.行為(選擇了甚麼行動)、2.意願(經辦人為何選擇這個行動)、3環境(決定採用該行為的情況的考量)。[27]Iltis認為如果所持的倫理目的是惡的(例如不提供或停止治療，因此奪去別人或自己的生命，這是上帝不容許的)，那麼無論甚麼意向(減低病人痛苦)或情況(讓病人有尊嚴地死去)，所做的都是惡的。相反，若所持的倫理目的是好的(例如為末期病患者提供大劑量止痛劑，以致病人的痛苦得以減輕)，雖然病人最終可能會因服用大劑量止痛劑而導致死亡，基於醫護人員的倫理目的是好的，故無論在甚麼意向或情況下，所做的都是好的。[28]Gastmans等人雖未有明言，但他們認為醫生的良好意願和特殊環境的情況下，可以令某些「安樂死」的行為變得可接受。但他們没有認同客觀錯誤的行動，是不能因這些因素而變得合法﹗因此Gastmans等人的說法是不對的。

2.5小結

筆者贊成Iltis的神學立場，因她所採取的詮釋角度，令現代人容易接受，她所提供的依據不但能保持獨特性，又能具備時代的溝通力。因為以往倫理思考在經文的運用上，往往將經文故事中的典範，透過象徵在當代世界表達，但這個以理性推論、著重聖經主導的神學概念，未必受當代詮釋學所接受，因為當代詮釋學有後現代傾向，輕視理性的功效。雖然理性概念指向事實，象徵指向印象，但有一點要注要的是，太過著重基督徒及教會元素，會令現代人難以接受的。Iltis所採取的神學進路有點像巴特的理念，即是1.聖經中神聖規律是具體的要求，2. 聖經中對當時的人的神聖規律同樣向現代讀者作出要求，[29]相信這理念亦是天主敎傳統所著重的；Iltis一方面採用了没有令人難以接受的後現代言語建構現況，另一方面更以清析的敎會立場建立一套堅實的倫理觀。

如侯爾華斯(Stanley Hauerwas)所說，相信只有回到聖經眾多的敘述中，才能找到提供人格統一的式樣；[30]全球教會正處於世俗化及多元化時代，Iltis或許不能要求其他人好像基督徒般生活，但起碼能讓人容易接受基督徒的價值觀。但教會群體的倫理價值如何在社會中實踐？相信又是另外一個要探討的課題。

3. 總結

綜觀上述的文章，相信「安樂死」這個嚴肅課題，著實令不少國家的立法機構傷透了腦筋，因為他背後所帶來的衝擊，相比荷蘭政府對「安樂死」的簡單定義，就複雜得多；正如Jukka所說，無論主觀或客觀的角度，不能單憑病人的自主決定作判斷，最終需要訴諸明辨的價值(Prudential Value)。[31] 我們可以從各立場中，看到不同的文化背景、國家經濟狀況甚至核心價值等的不同依歸，例如：在發達和醫療制度健全的國家如荷蘭，立法程序的重點只放在司法、倫理、和醫學三方面；相對於荷蘭，中國則著重經濟方面的考量；另外在決定誰有權決定採取「安樂死」時，前者則著重個人主義和權利，後者則以家庭單位為依歸：最後，在高度城市化和商業化的社會如香港，更將生命的價值與社會的貢獻掛勾！

從上述所得，敎會的立場與現實處境間存有很大的差異，因為基督徒相信生命的主權在上帝的手裡，無論主動和被動的「安樂死」都抵觸了神聖的律例，侵犯了人有神形象的尊嚴。香港面對人口老化的問題，相信敎會定要建立一套超時代、超處境、又能對準基督敎信仰的生命倫理觀，才能讓信徒在這個充滿功利和個人主義的社會中，重視和活出信仰生命。

4. 書目

http://www.saintmarys.edu/~incandel/cst.html#EUTHILTISSIA

Eibach, Ulrich, “Protection of Life and Human Dignity: The German debate between Christian Norm and Secular Expectation”, Christian Bioethics 14(2008)1,58-77.

Schirrmacher, Thomas, “Medical Killing: An Evangelical Perspective”, Christian Bioethics 9(2003)2/3, 227-244.

Jukka Varelius, “Voluntary EuthIltissia, Physician-Assisted Suicide & the Goals of Medicine”, Journal of Medicine & Philosophy 31(2006), 121-137.

Alice Ming-Lin Chong & Shiu-Yen Fok, “Attitudes Toward EuthIltissia in HK. A Comparison between Physicans & the General Public”, Death Studies 29(2005)1, 29-54.

Margaret Sleeboom-Faulkner, “Chinese Concepts of EuthIltissia & Health Care”, Bioethics 20(2006)4, 203-212.

Iltis S. Iltis, “On the Impermissibility of EuthIltissia in Catholic Healthcare Organization”, Christian Bioethics 12(2006), 281-290.

Theo A. Boer, “Recurring Themes in the Debate about EuthIltissia & Assisted Suicide”, Journal of Religious Ethics 35(2007)3, 529-555.

Hays, Richard B. The Moral Vision of the New Testament. A Contemporary Introduction to New Testament Ethics, 215-312.

Atkinson, David J. & Field, David H. eds. New Dictionary of Christian Ethics and Pastoral Theology. Leicester : Inter - Varsity Press , 1995,56-64.

羅秉祥著。《黑白分明 – 基督教倫理縱橫談》。香港: 宣道出版社, 1992。

賈詩勒著、李永明譯。《基督教倫理學》。